Title: Załącznik nr 1
Author: iwol
Last saved by: ADMIN
Company: muw

załącznik Nr I 

WNIOSEK
O OSZACOWANIE SZKÓD POWSTAŁYCH W WYNIKU NIEKORZYSTNEGO
                      ZJAWISKA  ATMOSFERYCZNEGO W GOSPODARSTWIE ROLNYM

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI

Wydział Rolnictwa
	w ..........................................................
za pośrednictwem
Urzędu Gminy w ............................................
1. Wnioskodawca:.........................................................................................................................

2. Adres zamieszkania: ................................................................................................................

3. PESEL: 

4. NIP: 

5. Numer ewidencyjny gospodarstwa w Agencji Restrukturyzacji i Modernizaji Rolnictwa ..................................

6. Numer telefonu kontaktowego.........................................................................
	
Zwracam się z wnioskiem^) o szacowanie szkód powstałych w moim gospodarstwie rolnym w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego^): 

wiosek należy złożyć w urzędzie gminy właściwym ze względu na położenie uszkodzonych upraw, w 2 egzemplarzach, w terminie 10 dni od dnia wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (w przypadku wystąpienia szkód w gospodarstwie położonym na terenie kilku gmin, stosowny wniosek należy złożyć do każdej z  gmin na terenie, których wystapiły szkody

właściwe zaznaczyć

1) suszy	 		6) powodzi			
2) gradu	 		7) huraganu			
3) deszczu nawalnego	 		8) pioruna			
4) ujemnych skutków przezimowania	 		9) obsunięcia się ziemi		
5) przymrozków wiosennych	 		10) lawiny			

co miało miejsce:
a) w dniu   
b) w okresie od dnia    do dnia   
i powstały szkody w^):

wypełnić  właściwy załącznik i zaznaczyć, który załącznik jest załączany do wniosku

1) załącznik nr I.1				5) załącznik nr I.5	
2) załącznik nr I.2				6) załącznik nr I.6	
3) załącznik nr I.3				7) załącznik nr I.7	
4) załącznik nr I.4				8) załącznik nr I.8	

celem:^):

właściwe zaznaczyć

 ubiegania się o preferencyjny kredyt klęskowy z dopłatą do oprocentowania ze środków ARiMR na wznowienie/odtworzenie produkcji rolnej,
 dla potrzeb ARiMR - działanie 126 PROW - 2007 - 2013,
 ubiegania się o pomoc socjalną (obowiązuje w przypadku uruchomienia w danym roku specjalnego Programu rządowego).
OŚWIADCZENIE ROLNIKA O POSIADANYM GOSPODARSTWIE I WYSTĄPIENIU SZKÓD

Oświadczam, że w 2011 roku:
a) posiadam własne gospodarstwo rolne o pow.  ............................ ha, w tym:

na terenie gminy ................................., ........................ha w której wystąpiły szkody-  tak      nie   

na terenie gminy ................................., ........................ha, w której wystąpiły szkody -tak      nie   

na terenie gminy ................................., ........................ha, w której wystąpiły szkody – tak      nie   

b) ponadto dzierżawię w 2011 roku  łącznie.................... ha gruntów w tym: na terenie gmin: 

 na terenie gminy ................................., ........................ha w której wystąpiły szkody-  tak      nie   

na terenie gminy ................................., ........................ha, w której wystąpiły szkody -tak      nie   

 c) powierzchnia gruntów odłogowanych i nieużytkowanych rolniczo w gospodarstwie wynosiła w latach:
            2008 -.......................ha

            2009 -.......................ha

            2010 -.......................ha

            2011 -.......................ha

d) prowadziłam/em w latach 2008 – 2010  w gospodarstwie:
 -  wyłączne produkcję roślinną, – tak      nie   

- wyłączne produkcję zwierzęcą, – tak      nie   

- produkcję roślinną i zwierzęcą– tak      nie   

(dane do pkt e podają tylko gospodarstwa posiadające dokumenty poświadczające uzyskany plon, ilość i wartość sprzedaży, których oryginały należy przedłożyć Komisji szacującej szkody)

*wartość produkcji roślinnej wyliczona na podstawie zał. Nr I.8

e) średnia roczna udokumentowana wartość produkcji ( produkcja roślinna + produkcja zwierzęca) z gospodarstwa uzyskana z  3 lat (2008, 2009, 2010) wyniosła..ogółem...................................................zł. w tym:
wartość produkcji roślinnej..............................................zł* (wynikająca z zał. Nr I.8 )
wartość produkcji zwierzęcej...........................................zł

Wniosek należy wypełnić czytelnie (drukowanymi literami), ponieważ nieczytelne dane mogą uniemożliwić uzyskanie pomocy.
Brak wypełnienia wszystkich danych (łączne z danymi w tabelach) będzie skutkował odrzuceniem wniosku z przyczyn formalnych i wniosek zostanie zwrócony.
Brak pisemnych umów dzierżawy gruntów skutkował będzie nie uzględnieniem tych gruntów przy szacowaniu szkód przez komisję.

Zał. 1) kserokopia wyceny szkód dokonana przez firmę ubezpieczeniową, uproszczony kosztorys odtworzenia obiektu.
        2) Pisemna umowa/y dzierżawy zgodnie z wytycznymi ARiMR w sprawie szczegółowych zasad udzielania  preferencyjnych kredytów  klęskowych.

Dzierżawa w okresie wieloletnim – umowa dzierżawy zawarta na okres dłuższy niż 3 lata i trwająca, co najmniej do końca okresu kredytowania. Umowa dzierżawy musi być zawarta na piśmie i powinna w sposób niebudzący wątpliwości określać datę jej zawarcia i czas jej trwania.

Niniejszym wyrażam zgodę na przechowywanie, przekazywanie i przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm) przez Małopolski Urząd Wojewódzki w szczególności dla celów wydawania opinii o zakresie i wysokości szkód powstałych w wyniku  niekorzystnych zjawisk atmosferycznych.  

Jednocześnie oświadczam, że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 §1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).
,,art. 297 §1 Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.”

Miejscowość ..................................................             Podpis rolnika: ..................................
Data: ..............................................................

POTWIERDZENIE URZĘDU GMINY O ŚREDNIEJ POWIERZCHNI POSIADANYCH PRZEZ ROLNIKA GRUNTÓW ROLNYCH W LATACH 2008 – 2011 (na podstawie nakazów płatniczych podatku rolnego)

 Wnioskodawca na terenie  gminy ……………………………………..., posiadał w latach:
2008 -grunty rolne o powierzchni …………………... ha 
2009 – grunty rolne o powierzchni …………………... ha
2010 -  grunty rolne o powierzchni …………………... ha
2011 – grunty rolne o powierzchni …………………...…… ha fizycznych co stanowi ......................................ha przeliczeniowych.

........................................................................
/pieczęć urzędu gminy i podpis osoby upoważnionej/

załącznik Nr I.1 

(dane zgodne z wnioskami o dopłaty obszarowe składanymi do ARiMR)

Lp.

Nazwaj uprawy
( uprawy kwalifikowane do środków obrotowych)

powierzchnia uzkodzonych upraw w roku klęski*
[ha]

% uszkodzenia*

Średnia roczna powierzchnia prowadzonych upraw z ostatnich trzech lat tj.2008, 2009, 2010 w całym gospodarswie rolnym**

1 | 2 | 3 | 4 | 5
I. | Użytki zielone | | |
1. | Łąki | | |
2. | Pastwiska | | |
3. | …………………………………. | | |
4. | ..................................................... | | |
II. | Zboża jare | | |
1. | Pszenica | | |
2. | Jęczmień | | |
3. | Owies | | |
4. | Pszenżyto | | |
5. | Mieszanka zbożowa | | |
6. | ..................................................... | | |
7. | ..................................................... | | |
III. | Zboża ozime | | |
1. | Pszenica | | |
2. | Pszenżyto | | |
3. | Jęczmień | | |
4. | Żyto | | |
5. | Mieszanka zbożowa | | |
6. | ..................................................... | | |
7. | ..................................................... | | |
IV. | Warzywa gruntowe | | |
1. | Marchew | | |
2. | Pietruszka | | |
3. | Burak ćwikłowy | | |
4. | Seler | | |
5. | Por | | |
6. | Cebula | | |
7. | Kalafior ...................................... | | |
8. | Kapusta ...................................... | | |
9. | Ogórki | | |
10. | Pomidory | | |
11. | ..................................................... | | |
12. | ..................................................... | | |
V. | Okopowe | | |
1. | Ziemniaki | | |
2. | Buraki pastewne | | |
3. | Buraki cukrowe | | |
4. | ..................................................... | | |
5. | ..................................................... | | |
VI. | Uprawy sadownicze (szkody owoce) | | |
1. | Jabłonie | | |
2. | Grusze | | |
3. | Śliwy | | |
4. | Wiśnie | | |
5. | Czereśnie | | |
6. | ..................................................... | | |
7. | ..................................................... | | |

VII.

Plantacje owoców miękkich
 (szkody owoce)

1. | Truskawka | | |
2. | Malina | | |
3. | Agrest | | |
4. | Porzeczka ................................... | | |
5. | .................................................... | | |
VIII. | Uprawy pod folią | | |
1. | ..................................................... | | |
2. | ..................................................... | | |
IX. | Uprawy pozostałe | | |
1. | ..................................................... | | |
2. | ..................................................... | | |
RAZEM | | | ***

* Kolumna  Nr 3-należy podać tylko uszkodzone uprawy. W przypadku braku szkód w danej uprawie, uprawy nie wyszczególniamy. 
**   Kolumna Nr 5 – podajemy średnią powierzchnię poszczególnych upraw z 3 lat w całym gospodarstwie (grunty własne + dzierżawione)
*** Wartość sumy w kolumnie 5 winna być równa powierzchni gruntów rolnych użytkowanych przez ronika, pomniejszona o grunty nieużytkowane rolniczo (np. odłogowane, zajęte pod zabudowę)

załącznik Nr I.2

Lp.

Nazwa uprawy (uprawy sadownicze wieloletnie z podaniem wieku drzew lub krzewów) – uprawy kwalifikowane do środków trwałych

Liczba zniszczonych dzew i krzewów w roku klęski*
[szt]

Wartość [zł]

Uwagi

1 | 2 | 3 | | 5
I. | Uprawy sadownicze (szkody drzewa) | | |
1. | Jabłonie | | |
2. | Grusze | | |
3. | Śliwy | | |
4. | Wiśnie | | |
5. | Czereśnie | | |
6. | ..................................................... | | |
7. | ..................................................... | | |

II.

Plantacje owoców miękkich
 (szkodykrzewy)

1. | Truskawka | | |
2. | Malina | | |
3. | Agrest | | |
4. | Porzeczka ................................... | | |
5. | .................................................... | | |
6. | | | |
7. | | | |
RAZEM | | |

														załącznik Nr I.3
Produkcja zwierzęca   ( ^2) średnią obsadę zwierząt z 3 lat podają  wszystkie gospodarstwa dysponujące zwierzętami niezależnie 
czy powstały straty w obsadzie zwierząt w roku klęski )

Lp.

Nazwa gatunku zwierzęcia gospodarskiego 
z określeniem grupy wiekowej kwalifikowanego do środków obrotowych

Ilość i wartość padłych zwierząt (wg wartości rynkowej) lub ilość i wartość utraconej produkcji
 w. 2011 roku

^2) Średnia obsada zwierząt w latach 2008 – 2010 [szt] lub ilość produkcji [ szt, l ]

| | szt, l | zł^1) |
1. | . Trzoda chlewna w tym: | | |
| - prosięta | | |
| - warchlaki | | |
| - tuczniki | | |
2. | Bydło ogółem. w tym: | | |
| - krowy mleczne | | |
| - cielęta | | |
3. | Drób w tym: | | |
| - kury nieśne | | |
| - brojlery | | |
| - kaczki | | |
| - indyki | | |
| - gęsi | | |
4. | Konie | | |
5. | Inna produkcja zwierżęca: ( np. jaja kurze, mleko krowie) | | |
Razem | | | |
1) Wartość odtworzeniowa – wartość rynkowa utraconych zwierząt gospodarskich
							                                                                                                     załącznik Nr I.4

Lp.

Nazwa gatunku zwierzęcia gospodarskiego 
z określeniem grupy wiekowej kwalifikowanego do środków trwałych (stado podstawowe)

Ilość i wartość padłych zwierząt
 w.....................roku

Uwagi

| | szt. | zł^* |
1. | . Trzoda chlewna w tym: | | |
| - maciory | | |
| - knury | | |
2. | Bydło ogółem. w tym: | | |
| - buchaje) | | |
3. | Inne zwierzęta stanowiące stado podstawowe kwalifikowane do środków trwałych. | | |
Razem | . | | |

	
załącznik Nr I.5

Lp. | Rodzaj maszyn lub ciągników rolniczych, w których wystąpiły szkody | Liczba maszyn lub ciągników rolniczych, w których wystąpiły szkody [szt.] | Wysokość szkód [zł]*
1. | | |
2. | | |
3. | | |
4. | | |
5. | | |
Razem | |
*Wartość odtworzeniowa – cena zakupu nowej maszyny lub ciągnika rolniczego na dzień klęski pomniejszona o stopień zużycia

Opis uszkodzeń poszczególnych urządzeń:

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

załącznik Nr I.6

Lp.

Rodzaj zniszczeń w stawach rybnych
(ryby, urządzenia techniczne)

Zakres szkód

Średnia roczna wartość produkcji 
w latach 2008-2010

| | Ilość [t.,szt] | zł |
1. | środki obrotowe: ryby prodykcyjne | | |
2. | | | |
3. | | | |
Razem | | |
1. | środki trwałe: (stado postawowe, groble, urządzenia techniczne) | | |
2. | | | |
Razem | | |

            Dodatkowe informacje ( opis zakresu szkód )
.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................
							
............................................................................................... .....................................................................................................................

  załącznik Nr I.7

Lp.

Rodzaj budynku gospodarczego lub innych obiektów (szklarnie, tunele ), w których wystąpiły szkody
(nie dotyczy budynków mieszkalnych)

Liczba obiektów,
w których wystąpiły szkody [szt.]

Wysokość szkód [zł]^*

1. | | |
2. | | |
3. | | |
4. | | |
5. | | |
Razem | |
      *Wartość odtworzeniowa – wartość nakładów niezbędnych na odbudowę obiektów ustalona przez specjalistę z zakresu budownictwa 

Opis uszkodzeń poszczególnych obiektów z wyszczególnieniem uszkodzeń.

......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................

załącznik Nr I.8 
(wypełniają tylko gospodarstwa posiadające udokumentowane plony 
i wartość sprzedaży, które podały dane w pkt e oświadczenia rolnika.
		(dane zgodne z wnioskami o dopłaty obszarowe składanymi do ARiMR)

Lp.

Nazwa uprawy
(uprawy kwalifikowane do środków obrotowych)

Średnia roczna powierzchnia prowadzonych upraw z ostatnich trzech lat tj..2008, 2009, 2010 w całym gospodarswie rolnym *
[ ha ]

Średni roczny plon z lat 2008, 2009 2010

[ dt ]

Średnie ceny sprzedaży z lat 2008, 2009, 2010

[zł/dt]

Średni przychód z 1 ha z lat 2008, 2009, 2010

[zł]

Średnia produkcja z lat 2008, 2009,2010

[zł]

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6= 4x5 | 7= 3x6
I. | Użytki zielone | | | | |
1. | Łąki | | | | |
2. | Pastwiska | | | | |
3. | ………………………... | | | | |
4. | ......................................... | | | | |
II. | Zboża jare | | | | |
1. | Pszenica | | | | |
2. | Jęczmień | | | | |
3. | Owies | | | | |
4. | Pszenżyto | | | | |
5. | Mieszanka zbożowa | | | | |
6. | ......................................... | | | | |
7. | ........................................ | | | | |
III. | Zboża ozime | | | | |
1. | Pszenica | | | | |
2. | Pszenżyto | | | | |
3. | Jęczmień | | | | |
4. | Żyto | | | | |
5. | Mieszanka zbożowa | | | | |
6. | ......................................... | | | | |
7. | ......................................... | | | | |
IV. | Warzywa gruntowe | | | | |
1. | Marchew | | | | |
2. | Pietruszka | | | | |
3. | Burak ćwikłowy | | | | |
4. | Seler | | | | |
5. | Por | | | | |
6. | Cebula | | | | |
7. | Kalafior ...................................... | | | | |
8. | Kapusta ...................................... | | | | |
9. | Ogórki | | | | |
10. | Pomidory | | | | |
11. | ........................................ | | | | |
12. | ......................................... | | | | |
V. | Okopowe | | | | |
1. | Ziemniaki | | | | |
2. | Buraki pastewne | | | | |
3. | Buraki cukrowe | | | | |
4. | ......................................... | | | | |
5. | ......................................... | | | | |
6. | ........................................ | | | | |
VI. | Uprawy sadownicze (szkody owoce) | | | | |
1. | Jabłonie | | | | |
2. | Grusze | | | | |
3. | Śliwy | | | | |
4. | Wiśnie | | | | |
5. | Czereśnie | | | | |
6. | ......................................... | | | | |
7. | ......................................... | | | | |

VII.

Plantacje owoców miękkich
(szkody owoce)

1. | Truskawka | | | | |
2. | Malina | | | | |
3. | Agrest | | | | |
4. | Porzeczka ................................... | | | | |
5. | ......................................... | | | | |
VIII. | Uprawy pod folią | | | | |
1. | ......................................... | | | | |
2. | ......................................... | | | | |
IX. | Uprawy pozostałe | | | | |
1. | ........................................ | | | | |
2. | ......................................... | | | | |
RAZEM | | | | |

*  Kolumna Nr 3 – podajemy średnią powierzchnię poszczególnych upraw z 3 lat w całym gospodarstwie (grunty własne + dzierżawione)